Využití dynamické a statické diagnostiky u dětí s poruchou attachmentu v předškolním věku

Termín se v české literatuře nahrazuje mnoha výrazy a překlady. Podle Vrtbovské (2010) se používají slova k pečující osobě nebo slovní spojení . Všechny tyto pojmy nám naznačují specifický vztah mezi dítětem a jeho pečovatelem, nejčastěji matkou. Bowlby (1969; 1982), jenž je považován za zakladatele teorie, jej popisuje jako vrozený, behaviorální, psychobiologicky naprogramovaný systém, který jedince motivuje k vyhledávání blízkosti a útěchy u pečujících osob, zejména ve stresových situacích. To znamená, že pokud je dítě neklidné, nejisté nebo se u něj objevuje strach z neznámého, vyhledá svou pečující osobu, aby se zklidnilo. Pečovatel je pro dítě tzv. „bezpečnou základnou“, která mu poskytuje jistotu při prozkoumávání nových situací a podnětů (Bowlby, 2010).

začíná již v prenatálním období, ve kterém je důležitý nitroděložní kontakt plodu s matkou (Bowlby, 2010). Komunikace mezi matkou a dítětem se odehrává především na fyziologické úrovni – přes hormonální, neurohumorální a neurochemické procesy. Avšak důležitá jei psychika, zda je dítě chtěné, nebo nechtěné, jestli je matka připravená na mateřství, jakou hladinu stresu a počet zátěžových situací v těhotenství zažívá. Ovlivnit vývoj plodu může i abúzus matky a jiné rizikové chování (Verney a Kelly, 1981). Po narození je dítě vybaveno behaviorálními, biologickými i jinými systémy, které jsou připraveny pro rozvoj. V těchto systémech jsou i predispozice pro rozvoj citového pouta. Ranými projevy formování attachmentu je sání mléka, chytání za prst nebo neonatální pláč (Bowlby, 2010; Hašto, 2005).

V postnatálním období můžeme vývoj attachmentu rozdělit do čtyř fází. trvá do 6. týdne věku dítěte, kdy se začínají utvářet „základní stavební kameny“ pro vznik citové vazby. Dítě se rozvíjí prostřednictvím interpersonálních interakcí s pečující osobou. Důležitý je především haptický kontakt (houpání, chování, kolébání, hlazení, mazlení, laskání). Ve , která trvá do 6. – 7. měsíce věku dítěte, již dítě rozezná pečovatele a je jím snáze uklidněno při pocitech diskomfortu. Dítě například také preferuje usmívat se na známé osoby oproti cizím. je kritickým obdobím pro utváření attachmentu a je vymezena na věk 7 až 9 měsíců. Dítě již zcela rozlišuje mezi známými a cizími osobami. Pokud matka někam odchází, dítě ji následujea stále vyhledává její blízkost. I při průzkumu prostředí musí být matka stále nablízku – „na očích dítěte“, jinak dochází k separační úzkosti a dítě začne matku intenzivně hledat. Po následném znovushledání dítě matku radostně vítá. Objevuje se strach z cizích osob. probíhá do 4 let věku dítěte. V této fázi dítě navazuje hlubší vztahy s blízkými osobami, jako jsou otec, sourozenci nebo prarodiče (Ainsworth a Bell, 1970; Bowlby, 1969; 2010; Schaffer a Emerson, 1964).

Výše popsaný vývoj dítěte takto probíhá v jednotlivých fázích, pokud je matka citlivá k potřebám dítěte a mezi ní a dítětem se formuje jisté citové pouto. Věk a vývojové fáze se mohouu jednotlivých dětí odlišovat, záleží na celkovém vývoji všech funkcí a schopností. Pokud děti v tomto období zažívají deprivaci, špatné zacházení a opomíjení svých potřeb, neutváří se jisté citové pouto, které by bylo dítěti podporou při vývoji, naopak vznikají typy nejisté citové vazby nebo dokonce její poruchy (Aisworth, 1970; Bowlby, 1969; 2010; Cassidya Shaver, 2016; Schaffer a Emerson, 1964; Zeanah et al., 2016).

Attachment může být protektivním faktorem pro vývoj jedince, pokud je pečující osoba v souladu s potřebami dítěte, naplňuje je, a tím utváří jisté citové pouto. Pokud dítě nemá bezpečnou základnu, nemá důvěru ve své pečovatele, nemá žádného pečovatele nebo zažívá špatné zacházení se svou osobou, jako je zanedbávání, zneužívání nebo týrání, nemůže být attachment protektivním faktorem pro vývoj dítěte, ale naopak může být destruktivní a způsobovat vývojové odchylky (Cassidy a Shaver, 2016).

Poruchu attachmentu (dále také PA) můžeme charakterizovat jako výrazně problematický nebo nestandardní vztah s primární pečující osobou (Allen, 2011), u kterého je velmi narušena možnost utvoření jisté citové vazby. Zeanah a Gleason (2015) uvádějí, že PA nezahrnuje pouze nestandardní vztah s pečující osobou, ale také přidružené potíže v emoční, sociální, kognitivní a behaviorální oblasti.

PA vzniká v raném dětství v případě, že pečující osoba adekvátně nenaplňuje potřeby dítěte. Neuspokojování potřeb může nabývat různého charakteru – od občasného opomenutí dítěte, přes zanedbávání, až ke zneužívání či hrubému týrání. APA uvádí¹⁾, že . Dalším etiologickým faktorem pro vznik PA je ústavní výchova, kde dítě zažívá citovou (ústavní) deprivaci. Souvislost mezi PA a institucionální výchovou je již plně prokázána (Bowlby, 2010; Lionetti, Pastore a Barone, 2015).

Děti s PA navazují povrchní vztahy a nejsou zvyklé kooperovat, spoléhají se samy na sebe. Problematické také může být plánování dosahování cílů z důvodu oslabených kognitivních funkcí. Nespolupráce může dítě vyčleňovat z kolektivu a následně ho izolovat a prohlubovat pocity nedostatečnosti a osamělosti. Negativní zkušenosti s vrstevníky mohou dítě s PA traumatizovat a prohlubovat strach ze sociální komunikace (Park a Waters, 1989; Zeanah et al., 2016).

Dynamická diagnostika kognitivních funkcí začíná být v České republice stále rozšířenější a využívanější ve školství i poradenské praxi. Haywood a Lidz (2006, s. 1) ji definují jako: „Interaktivní přístup k provádění diagnostiky v oblasti psychologie, řeči / jazyka nebo edukace, který se zaměřuje na schopnost žáka reagovat na intervence“. Definice dynamické diagnostiky se mohou odlišovat, avšak vždy zůstávají dva stejné aspekty, kterými jsou: ; (Haywood a Lidz, 2006).

Hlavním cílem dynamické diagnostiky je zjištění, jak u testovaného dítěte probíhá proces učení (Flanagan, Genshaft a Harrison, 1996). Hodnotí se úroveň kognitivních funkcí, především silné stránky a deficity jedince. Zjišťuje se potenciál, který by jedinec mohl využít pro dosažení maximální možné úrovně v dané vývojové fázi. Podstatnou charakteristikou dynamického přístupu je aktivní zapojení diagnostika do celého vyšetření a aktivní interakce s diagnostikovaným. V tomto přístupu administrátor sleduje reakce testovaného klienta na různé modifikace úkolu a schopnost přizpůsobit se změněné situaci. I z tohoto důvodu je přístup označován jako „dynamický“ (Feuerstein, 2014; Tzuriel, 2000; Valenta, Krejčová a Hlebová, 2020).

Již výše jsme uvedli, že v průběhu vyšetření jsou hodnoceny silné a slabé stránky. Tato část vyšetření je velmi důležitá pro cílené navržení intervencí. V rámci intervence se můžeme opřít o silné stránky a zároveň posilovat deficitní funkce. Sledování mentálních činností v dynamické diagnostice nejjednodušším způsobem probíhá následovně: . Pretest ukazuje úroveň aktuálních schopností jedince (totožný výsledek s tím, který bychom ve statické diagnostice získali jako výsledný). Následuje intervence, která zkouší vyvolat změny u diagnostikovanéhoa podnítit vývoj jednotlivých kognitivních funkcích za pomoci diagnostika. V posttestu se posuzuje stupeň a povaha změny ve srovnání s pretestem na stejné úloze. Sleduje se, zda je jedinec schopný přenést naučené postupy z intervencea dopracovat se k řešení (Lidz, 1991; 2014).

Dynamická diagnostika je protipólem tradiční statické diagnostiky, která je hojně využívaná v klinické a poradenské praxi. Dynamické vyšetření, stejně tak jako statické, zjišťuje schopnosti a dovednosti dítěte, ale na rozdíl od statického vyšetření se administrátor zapojuje do celého procesu a v případě potřeby zahájí intervenci pro daný úkol (Lidz, 2014).

Dynamický přístup tedy nahlíží na diagnostický proces odlišným způsobem. V centru zájmu je hledání způsobů, jak je možné klientovi pomoci s obtížemi a najít vhodné intervence, jež by jej rozvíjely. Cílem je porozumět jeho celkovému procesu učení, který zahrnuje jednotlivé kognitivní funkce. Klientovi by následně měly být sděleny možnosti pro rozvoj jeho silných i deficitních stránek. Zpráva z vyšetření je velmi rozsáhlá, obsahuje detailní popis diagnostického procesua četná doporučení pro následnou práci s dítětem.

Dynamická diagnostika spíše zdůrazňuje, čeho dítě může dosáhnout (za i bez pomoci) a orientuje se na vývoj dítěte jako individuality v čase. Oproti tomu statický přístup jedincům sděluje, jaké jsou jejich maximální dosažené výsledky v porovnání s vrstevnickou normativní skupinou. Lebeer a kolegové (2013) zdůrazňují, že statický přístup není primárně špatný, avšak je důležité, jak jsou výsledky interpretovány a využity ve prospěch dítěte.

Do výzkumu bylo zařazeno 16 dětí ve věku 3–8 let. Všichni jedinci byli v průběhu testování vychovávaní v nařízené ústavní péči (v dětském domově nebo dětském centru). Testováno bylo 9 chlapců a 7 dívek. K získání výsledků byly využity dvě psychodiagnostické metody: (1) ACFS-cz – dynamická diagnostika kognitivních funkcí pro předškolní věk; (2) Woodcock-Johnson IV COG (WJ IV) – statická diagnostika kognitivních funkcí jak pro předškolní věk, tak pro starší populaci.

U všech dětí byly využity obě metody, které byly následně porovnávány ve čtyřech oblastech (kognitivních funkcícha operacích).

Porovnání probíhalo ve dvou fázích. Nejdříve byly porovnány hodnoty ACFS-cza WJ IV ve výše uvedených čtyřech oblastech. Druhé porovnání bylo mezi hodnotami ACFS-cz a WJ IV. U dynamického testu ACFS-cz byla zařazena fáze intervence (Slabá, 2020).

Rozdíly mezi výsledkem pretestu ACFS-cz a výsledkem WJ IV se dle našich očekávání neobjevily. Zajímavější a diskutabilnější výsledky přinesla hypotéza, která si kladla za cíl zjistit význam dynamické diagnostiky pro další intervence u dítěte s PA v předškolním věku z hlediska kognitivních funkcí. Předpokládali jsme, že u všech hypotéz se objeví statisticky signifikantní rozdíly ve prospěch metody ACFS-cz (posttest), u které jsme očekávali, že probandi dosáhnou vlivem intervence vyšších výsledků oproti výsledkům ze statické metody WJ IV. Naše předpoklady se naplnily pouze zčásti. Statisticky signifikantní rozdíly jsme prokázali v oblastech: , a ve . V oblasti kategorizace se rozdíl nepotvrdil (Slabá, 2020).

U uvedených oblastí jsme prokázali statisticky signifikantní rozdíly mezi posttestem ACFS-cz a WJ IV. Tzuriel (2000) uvádí, že dynamická diagnostika má potenciál měnit kognitivní struktury testovaných, které se projevují vyšším skórem v posttestu. Jestli se změnila kognitivní struktura u dětí nemůžeme potvrdit, avšak viditelné zlepšení mezi pretestem a posttestem pozorovat můžeme. Nedokážeme predikovat, zda se projeví případná změněná kognitivní struktura u jednotlivých dětí i v jiných situacích vyžadujících podobné kognitivní operace z důvodu nemožnosti dlouhodobě účastníky výzkumu sledovat. Výsledky však naznačují smysluplnost využití metod dynamické diagnostiky, na jejichž základě lze plánovat další intervence a systematickou podporu dětí, jejichž potenciál formát dynamického vyšetření odhalil (Slabá, 2020).

Dále jsme si kladli za cíl zjistit, ze které metody vyplývají vhodnější intervence pro rozvoj dítěte. Na základě pozorování a aktivního přístupu zprostředkovatele byly definovány vhodné způsoby, jak u dítěte rozvíjet kognitivní schopnosti. V dynamické diagnostice byla využita fáze intervence, která detailněji mapuje proces učení a zkoumá funkční strategie pro odhalení kognitivního potenciálu a jeho rozvoje (Lidz, 2014). U dětí, u nichž byla intervence využita a přispěla k lepšímu výsledku v posttestu, byl detailně popsán její průběh, aby pečovatelé měli návod, jak s dítětem pracovat, jaký mechanismus učení je pro dítě funkční. Každé dítě pracovalo zcela individuálně, a i tak je nutné přistupovat k dalšímu rozvoji (Slabá, 2020).

Děti umístěné v ústavní výchově často pocházejí z podnětně chudšího prostředí, a tak nás zajímalo, zda v sobě mají nerozvinutý kognitivní potenciál. S přihlédnutím k výsledkům můžeme říci, že ano. Zlepšení mezi pretestem a posttestem v metodě ACFS-cz dosahovalo 25–42 % v jednotlivých subtestech. Toto zlepšení přičítáme fázi intervence, která využila zprostředkované učení (Slabá, 2020).

Zajímavé jsou výsledky výzkumů a praxe psychologů, které zkoumají účinky dynamické diagnostiky u dětí v běžné populaci (Krejčová, L., osobní rozhovor, 28. 5. 2020). Tyto děti mají, oproti našemu vzorku ústavních dětí, lepší výsledky v subtestu krátkodobé vizuální paměti již v pretestu. I tento fakt si můžeme vysvětlovat podnětně chudším prostředím, kde dítě nezažívá tolik interakcí, např. čtení knih, prohlížení obrázků / fotek, které by rozvíjely vizuální zpracování. Nelze říct, že všechny děti mimo ústavní výchovu mají podnětně bohatší prostředí, ale ve výzkumném doložení nebyly tyto informace explicitně uvedené (Lidz, 2014).

Ukázalo se, že děti předškolního věku vyrůstající v ústavním zařízení mají neodhalený kognitivní potenciál, který se projevil po fázi intervence. Zlepšení mezi pretestem a posttestem u dynamické diagnostiky dosahovalo pozoruhodně vysokých hodnot. Proto výsledek z dynamické diagnostiky ukazuje na mnohem lepší úroveň kognitivních funkcí než výsledek statické metody, který se rovná pretestu v dynamické diagnostice. Ukázalo se, že děti dobře reagovaly na plnou pozornost administrátora a zprostředkované učení. Nemůžeme potvrdit, zda došlo ke změně kognitivní struktury z důvodu nemožnosti sledovat další vývoj dětí zúčastněných ve výzkumu. Přesto se výstupy z vyšetření jeví značně optimistické pro další práci s dětmi (Slabá, 2020).

Nemusí být jediným možným formátem vyšetření, ale rozhodně se jeví jako .