Nový přístup k diagnostice grafomotorických obtíží

Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10, 2009) definuje specifickou poruchu psaní a výslovnosti (F 81.1) pouze jako „(…) specifické a výrazné poškození vývoje dovednosti psát, aniž by byla přítomna nějaká specifická porucha čtení, a které nelze přičítat pouze nízkému mentálnímu věku, špatnému vidění čteného textu nebo nepostačující výuce“. Zároveň – jelikož jde o specifické vývojové poruchy školních dovedností – není tato porucha způsobena získaným poraněním nebo onemocněním mozku, mentální retardací nebo následkem nedostatku příležitosti k učení. MKN však nenabízí žádná diagnostická kritéria.

V zahraniční odborné literatuře se dysgrafie označuje vícero pojmy, např. problémy se psaním (handwriting issues; handwriting difficulties), špatný rukopis (poor handwriting), nebo je obecně řazena pod specifické poruchy učení (specific learning disorders; specific learning disabilities). Zatímco dyslexii byla a je věnována větší pozornost ze strany výzkumníků i praktiků, dysgrafie zůstává bez výraznějšího povšimnutí. Příkladem je srovnání počtu článků věnovaných těmto dvěma tématům. Po jejich zadání do vyhledávače databáze Web of Science naleznete 12 120 výsledků k dyslexii, zatímco k dysgrafii to bude pouze 832 výstupů. V České republice byla k tématu dysgrafie vydána jedna krátká monografie od Drahomíry Jucovičové a Hany Žáčkové (2009). Dále se tomuto tématu věnuje také Věra Pokorná (2010), která zařadila kapitoly do odborných knih věnujících se specifickým poruchám učení a jejich nápravě.

Psaní je komplexní dovednost, která v sobě zahrnuje dvě úrovně: (1) vyšší kognitivní úroveň, kdy se na psaní podílejí procesy jako pozornost, vizuospaciální schopnosti, pracovní paměť, práce s jazykem [sémantické vybavení (slovník) a konstrukce syntaxe a hláskování], ortografické kódování atp., a (2) nižší percepčně-motorickou úroveň, kdy dochází k aktivaci motorických programů a kontrole jednotlivých parametrů psaní, jako je velikost, rychlost nebo mezery. Posledním motorickým procesem je zapojení svalů a proces samotného psaní (McCloskey, Rapp, 2017; Van Galen, 1991). Zapojení vyšších kognitivních funkcí je patrné u dětí, u kterých ještě neproběhla automatizace psaní, nebo u dysgrafiků, kteří věnují velkou část kapacity pracovní paměti kontrole nižších motorických procesů, a nezbývá jim tak kapacita pro vyšší kognitivní procesy (např. ideace, výběr slovníku, monitorování, plánování, kontrola textu vůči plánům aj.).

Z pohledu současné diagnostiky se pak na základě výsledného produktu, tj. již napsaného textu, hodnotí dva faktory: čitelnost písma a rychlost psaní. První je utvářen jednotlivými projevy, jako například problémy s kontrolou velikosti písma, jeho náklonem, neschopností udržet text v řádku, nerovnoměrným tlakem, zaměňováním písmen, ale také špatnou organizací textu na stránce, mezerami mezi písmeny, slovy a odstavci, opravováním a škrtáním textu atp. Dítě také často neví, kde má začít psát, a neumí si dané písmeno vybavit z důvodu špatného ortografického kódování v pracovní paměti. Dále je důležité zmínit nesprávné držení psacího náčiní a celého těla, které často u dítěte rychle vyvolá únavu nebo bolest a následně i odpor k psaní (Rosenblum, Weiss, Parush, 2003; Pokorná, 2010).

V rámci našeho výzkumu se zaměřujeme na kvantitativní analýzu tzv. online písma. To znamená, že písmo je zaznamenáváno přímo v procesu psaní za pomocí speciálního grafického tabletu a námi vytvořeného softwaru. Tablet umožňuje zachycení časových (trvání celého úkolu), prostorových (výška a šířka psaného projevu, sklon písma na řádku, výška a šířka tahu), kinematických (rychlost, zrychlení, švih) a dynamických parametrů (tlak, sklon tužky od podložky, azimut) psaného projevu. Dále se zaměřujeme na počet elevací tužky a změny v rychlosti psaní. Zároveň sledujeme i složitější vlastnosti, jako například komplexitu písma, přítomnost tremoru, poruchy vizuoprostorových kognitivních funkcí atd.

Protokol pro vyšetření je složený ze tří sad různých úkolů. V první části má dítě za úkol překreslovat grafomotorické elementy. Ty obsahují například různě velké Archimédovy spirály, které umožňují sledovat nejen jemnou motoriku zápěstí a prstů, ale i hrubou motoriku ramene a lokte. Dále se sledují horní a spodní smyčky a jejich kombinace, které jsou základními stavebními kameny písmen. Druhou sadou jsou tzv. kognitivní úkoly, kde je úkolem dítěte překreslit komplexní figury a u některých úloh si je také následně vybavit. Dalším příkladem je zrcadlové kreslení. Zde můžeme sledovat jednak procesy pracovní paměti, ale také vizuospaciální schopnosti dítěte. Poslední sada úkolů se zaměřuje na psaní samotné, kde dítě provádí opis, přepis a diktát. Všechny úkoly byly vytvořeny speciální pedagožkou s přihlédnutím ke třídě, kterou děti navštěvují. Úkoly mají vzrůstající obtížnost.

Dále sledujeme anamnestické údaje jako pohlaví, jazyk, kterým doma dítě mluví s rodiči, školní výkon, diagnostiku specifických poruch učení a další možné komorbidity. V neposlední řadě nás zajímá také názor samotného dítěte. Děti vyplňují krátký, desetipoložkový dotazník adaptovaný pro výzkumné účely od prof. Rosenblum (Handwriting Proficiency Screening Questionnaire for Children – HPSQ-C; Rosenblum, Gafni-Lachter, 2015). V rámci tohoto dotazníku odpovídají na škále od 0 (nikdy) do 4 (vždy) na otázky, které jsou shrnuty do tří faktorů: (1) čitelnost, (2) časová náročnost a (3) fyzický a psychický well-being. Dítě může dosáhnout maximálně 40 bodů, přičemž méně bodů znamená nižší míru vnímaných obtíží v psaném projevu. Na základě kombinace výše uvedených informací a s pomocí matematického modelování je naší snahou vytvořit komplexní hodnoticí škálu grafomotorických obtíží (Graphomotor Disabilities Rating Scale), která pomůže odborníkům z praxe tyto obtíže objektivně, rychle a komplexně hodnotit.

V poslední části článku bychom rádi představili rozdíly ve sledovaných parametrech u dvou dětí. U obou se na rozlišení, zda jde o dítě s problémy se psaním, nebo nikoli, podílely následující tři dichotomie: (1) dítě má/nemá stanovenou diagnózu dysgrafie; (2) psaný projev dítěte byl hodnocen jako bez problémů / dysgrafický speciální pedagožkou s několikaletou praxí; (3) dítě samo vnímá/nevnímá obtíže se psaním ve svém psaném projevu. Kvůli zachování anonymity budeme používat smyšlená jména.

Anežka je dívka navštěvující 4. třídu základní školy bez diagnostikované dysgrafie a bez jiných poruch učení. V sebehodnoticím dotazníku (HPSQ-C) dosáhla 9 bodů, je tedy považována za dítě bez grafomotorických obtíží (hraniční hodnota je 19). Pavel je chlapec navštěvující 3. třídu základní školy, byla mu diagnostikována dysgrafie a v sebehodnoticí škále dosáhl 24 bodů. Je považován za dítě s grafomotorickými obtížemi.

Na obrázku 1 je zaznamenán výsledný produkt psaní, kdy měly děti za úkol přepsat následující text: Gusta, Lenka, Hana a Stáňa jsou spolužáci. Brzy je čeká vysvědčení. Po prázdninách budou chodit do čtvrté třídy. Při přepisu se kopíruje text z tiskací podoby do psané, což je náročnější úkol pro vybavení a převádění tvaru písmen než u jednoduchého opisu, kdy je předloha v psané podobě. V každém obrázku je zaznamenána trajektorie pera na papíře (černá čára) a trajektorie pera ve vzduchu nad papírem (šedá čára). První tmavě šedá tečka označuje začátek psaní a druhá místo, kde dítě přestalo psát.

Na základě tradičního přístupu k hodnocení písemného projevu (tj. hodnocení výsledného produktu) bychom u Pavla mohli vidět typické chyby objevující se v písmu dysgrafiků, jako jsou gramatické chyby (např. tvrdé y ve slovech chodyd a třýdy), nesprávné formy písmen (např. nedokonalé velké písmeno G), různé velikosti písmen (např. písmeno i ve slově prazninach), chybějící diakritika (chybějící čárka nad a ve slově prazninach), nadbytečné čáry (např. před slovy Lenka nebo Stáňa), chybějící písmena (např. d ve slově prazninach) a v neposlední řadě i opravy (např. ve slově visvjědčeni).

Již na první pohled je patrné, že písmo je hůře čitelné. Když se však prostřednictvím záznamu na digitizéru podíváme na oba obrázky, zjistíme, že Pavel strávil mnohem více času nad podložkou než Anežka (viz červené tahy). Zahraniční studie ukazují, že děti s dysgrafií mívají tyto vzdušné trajektorie mnohem delší, jelikož déle přemýšlejí, jak dané písmenko vypadá a jak je napsat. Tento dříve nezachycený fenomén tak může poukazovat na problémy s pracovní pamětí a s ortografickým kódováním grafémů. Zároveň nám také umožňuje nahlédnout na způsob přemýšlení dítěte nad organizací celkového psaného textu na stránce.

V tabulce 1 na následující straně jsou zobrazeny zaznamenané hodnoty obou dětí pro jednotlivé zkoumané proměnné pro pohyby vytvořené na papíru a nad ním (první sloupec tabulky). V tabulce jsou prezentovány jednotlivé skupiny parametrů, které byly popsány výše: (1) buňky s prostorovými parametry (výška a šířka celého psaného projevu i tahu; celková délka trajektorie); (2) buňky s časovými parametry (celková doba trvání; průměrná doba trvání tahu); (3) buňky s kinematickými parametry (rychlost, zrychlení a švih); (4) buňky s dynamickými parametry (tlak); (5) dodatečné parametry (počet zvednutí pera).

Nejdříve se zaměříme na prostorové parametry (uvedené v milimetrech) a časový parametr (uvedený ve vteřinách). Z tabulky lze vyčíst, že pohyby Pavla na papíře vytvořily text (výsledný produkt), který je o něco vyšší a širší, než je tomu u Anežky. Stejný výsledek pak dostaneme, když se podíváme na průměrnou výšku a šířku tahů. Tah je v našem případě chápán jako jeden kontinuální pohyb pera, přičemž jedním tahem může být napsáno jedno písmeno, skupina písmen nebo také celé slovo. Dále vidíme, že Pavlovo písmo vytvořilo delší celkovou trajektorii (celková délka), což souvisí s delší dobou trvání celého úkolu i s průměrným trváním tahu. Tyto parametry indikují problémy se psaním. Mezi 3. a 4. ročníkem základní školy dochází u dětí k automatizaci psaného projevu a jejich písmo se zmenšuje a zrychluje. Dysgrafické děti píšou výrazně pomaleji a jejich písmo je velké. Zároveň tak můžeme uvažovat o problémech s jemnou motorikou (vertikální pohyby ruky tvořené převážně konečky prstů – výška tahů) a hrubou motorikou (horizontální pohyb ruky tvořený zápěstím – šířka tahu). Tyto rozdíly mezi zde popisovanými dětmi se pak ještě více akcentují u prostorových a časových parametrů nad povrchem papíru.

Naopak u kinematických parametrů jsou výsledné hodnoty u Pavla nižší. U průměrné rychlosti tahu (na papíře i nad ním) to znamená, že dítě s vyšší hodnotou psalo daný úkol rychleji. Vyšší zrychlení vypovídá o plynulosti psaní. Parametr švihu odkazuje k impulzivitě v psaném projevu a k míře črtání. Z výše uvedených informací tedy můžeme usuzovat, že Pavel napsal úkol mnohem pomaleji, s menšími výkyvy v rychlosti (tj. s nižší dynamikou) a méně črtal. U některých dětí bez diagnostikovaných obtíží však nacházíme opačné výsledky. Lze tedy usuzovat, že tyto děti píšou pomalu, protože se na psaní příliš soustředí, aby bylo písmo úhlednější.

V poslední části vidíme, že Anežka přerušila při přepisu textu proces psaní vícekrát. To odpovídá výzkumným zjištěním, že hlavně u dívek v průběhu automatizace psaní a v průběhu vytváření vlastního rukopisu dochází k opouštění kurzívy, a mezi jednotlivými písmeny tak vznikají mezery, tzn. dítě tak udělá více tahů, které jsou rychleji zpracovány (Blöte, Hamstra-Bletz, 1991). Zároveň můžeme vidět, že Pavel tlačil mnohem více na hrot pera (viz průměrný normalizovaný tlak), tak jak je to pro děti s poruchami psaní typické.

Cílem našeho výzkumného projektu je v první řadě zkoumání parametrů, které souvisejí s poruchami psaní. V návaznosti na naše výsledky pak můžeme vytvořit validní a přesnou metodu pro hodnocení grafomotorických projevů u dětí mladšího školního věku. Chtěli bychom pomoci hlavně odborníkům z praxe, kteří projevy poruch psaní a grafomotoriky posuzují subjektivně, a dát jim nástroj, který nebude mít zastaralé normy a který bude primárně určen k posouzení míry obtíží v psaném projevu dětí.

Vnímáme, že tento krok pomůže také dětem samotným. Problémy se psaním se totiž netýkají jen kvality psaného projevu, ale souvisejí také s hodnocením dítěte ve škole (známky) a s jeho školním výkonem. To dále ovlivňuje sebehodnocení a well-being dítěte. Dítě se často vnímá jako neschopné, je frustrované a vyhýbá se psaní a úkolům, které jsou s ním spojené. Když budeme chtít těmto dětem nabídnout lépe zaměřenou péči (reedukaci), měli bychom porozumět jejich specifickým obtížím, s čímž samozřejmě souvisí také správná diagnóza.